Félicitations! Vous avez la bonne attitude

La volonté de vous prendre en main

Afin de préparer l'appel téléphonique :

  1. Remplissez le questionnaire ci-dessous. Soyez motivé(e) pour mincir !
  2. Attendez l'appel de l'interlocuteur minceur et laissez-vous guider par ses questions.
  3. Vous aurez une réponse immédiate et une proposition correspondante à votre objectif de contrôle de poids.

Profil physique

Homme Femme ans kgs   cms

Profil comportemental

Mangez-vous souvent des aliments gras ? Oui Non     Mangez-vous souvent des aliments sucrés ? Oui Non
Buvez-vous plus de 2 verres de vin par jour ? Oui Non   Buvez-vous plus d'un litre d'eau par jour ? Oui Non
Êtes-vous sportif ?  Oui Non   Avez-vous déjà fait un ou plusieurs régime ? Oui Non

Cas personnel

Ce qui vous motive pour mincir :*
Prise de poids suite à une grossesse Je dois faire un régime pour raisons de santé
J'ai pris du poids suite à un traitement médical Je voudrais maigrir pour le regard des autres, de mon entourage
Je souhaite mincir pour être à l'aise dans mes vêtements Je voudrais perdre du poids pour aller mieux moralement
J'ai pris des kilos après avoir arrêté de fumer Je fais du sport et je dois maintenir un poids idéal
  Avec l'âge j'ai pris du poids
Nom :*
 
Prénom :*

Code postal :*
  Ville :*
Pays :*
Téléphone :*
Téléphone 2 :
E-mail :*
Heure d'appel idéale :


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